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附加学生意外伤害门（急）诊医疗保险条款

备案编号：紫金保险(备-医疗保险)【2020】(附)049号

总则

第一条  本附加保险合同须附加于学生人身意外伤害保险合同（以下简称“主保险合同”）。本附加险合同与主保险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主保险合同为准。主保险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主保险合同无效，本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 本附加险合同的投保人、被保险人与主保险合同相同。

第三条 除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条  被保险人在本附加险合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）进行门（急）诊治疗而产生的、符合社会基本医疗保险支付范围（详见释义）的费用，保险人按照以下约定承担保险责任：

1.保险人按照被保险人实际发生且符合前款规定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金。

2.被保险人从其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿的，保险人应按照被保险人实际发生的全部医疗费用扣除其他途径（详见释义）获得的补偿金额后的剩余金额进行赔偿，赔偿最高限额不超过第1项规定的赔偿金额。

除另有约定外，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而接受门诊治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，对于在保险期间届满次日起15日内发生的门（急）诊医疗费用，保险人仍在保险合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任；对于保险期间届满次日起15日后发生的门（急）诊医疗费用，保险人不再承担给付保险金的责任。

针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定每次意外伤害门（急）保险金免赔额和赔付比例，并在保险单上载明：

1.被保险人已参加社会基本医疗保险，且在申请理赔时已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；

2.被保险人在申请理赔时未参加社会基本医疗保险，或被保险人已参加社会基本医疗保险，但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿。

保险人对被保险人所负的意外伤害门（急）诊医疗保险金的给付责任以保险单所载意外伤害门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该项保险金额时，保险人对该被保险人本附加险合同保险责任终止。

责任免除

第五条  被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：

（一）因主保险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用；

（二）被保险人在本附加险合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗（除另有约定外）；

（三）被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用；

（四）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（五）被保险人的视力矫正手术或者变性手术。

保险金额和保险费

第六条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本附加险合同保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间

第七条  本附加险合同保险期间与主保险合同一致，除另有约定外，本附加险合同保险期间最长为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险金申请与给付

第八条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

一、意外伤害门（急）诊保险金申请

1.保险金给付申请书。

2.保险金申请人的身份证明。

3.中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）出具的医疗费用原始结算凭证及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等。

如被保险人以已参加社会基本医疗保险，且已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的情况进行理赔申请，被保险人可不提供医疗费用结算凭证原件，但应提供医疗费用结算凭证复印件、社会医疗保险机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。被保险人未能提供社会基本医疗保险的补偿证明，保险人均视同被保险人未参加社会基本医疗的情况给付保险金。

如被保险人已从其他商业保险计划或其他途径（详见释义）获得补偿的导致无法提供结算凭证原件的，需提供医疗费用结算凭证复印件、相应机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。

4.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

二、保险金申请人因特殊原因不能提供以上材料的，应提供其他合法有效的材料。

三、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

四、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应及时一次性通知补充提供。

其他事项

第九条  投保人不得要求单独解除本附加险合同。若投保人解除主险合同，本附加险合同一并解除，合同解除后，保险人参照主险合同有关规定退还本附加险合同的未满期净保费。

释义

第十条  释义

【社会基本医疗保险】：指《中华人民共和国社会保险法》规定的基本医疗保障项目。

【社会基本医疗保险支付范围】：指符合社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。

【保险人认可的医疗机构】:保险公司在保险单、批单或者批注中列明的医疗机构。

【其他途径】：指互助基金、保险公司、工作单位或对其承担民事责任的第三人。

其他释义与主险合同释义一致。